ツイート
必須
お名前
※
本名の他、イニシャル、ニックネームでも可
必須
メールアドレス
例
contact@sample.jp
必須
電話番号
例
03-1111-1111
必須
体験談の題名
※
10字〜30文字程度でお願いいたします。
必須
体験談の本文
※
400〜1,000文字程度でお願いいたします。
必須
乳がん手術年
例
2014年1月
必須
あなたが受けた、または受けている治療法は?
全摘手術
温存手術
放射線治療
抗がん剤治療
分子標的薬治療
ホルモン療法
その他
※
複数選択可能
必須
再建手術年
・エキスパンダー挿入手術
・インプラント再建手術
・自家組織再建手術
・その他
例
2014年1月
必須
再建方法
シリコン・インプラント
自家組織(筋皮弁法)/ドナー部位
自家組織(穿通枝皮弁)/ドナー部位
その他
一次一期再建(乳がん手術と同時に1回の手術で完成させる再建)
一次二期再建(乳がん手術と同時にエキスパンダーを挿入、一定期間を置いて再建)
二次一期再建(乳がん手術から一定期間を置いて、1回の手術で完成させる再建)
二次二期再建(乳がん手術から一定期間を置いて、エキスパンダー挿入後、一定期間を置いて再建)
※
複数選択可能
必須
乳頭・乳輪について
乳頭・乳輪を再建した
乳頭・乳輪を再建予定
乳頭・乳輪を切除したが再建していない
乳頭・乳輪を温存した
その他
「乳頭・乳輪を再建した」と回答された方へ伺います
<乳頭の再建>
反対側の乳頭の一部を移植
再建側の皮膚を立ち上げるなどで再建
その他
<乳輪の再建>
反対側の乳輪の一部を移植
足の付け根の皮膚を移植
刺青(タトゥー)で着色
その他
必須
サイトへの掲載の有無
OK
NG
必須
今後の動画インタビュー等の協力の有無
OK
NG
送信するには個人情報の取り扱いについてへの同意が必要です。
同意する
個人情報の取り扱いについて